什麼是貝歇氏症

貝歇氏症的診斷標準:

一、 反覆發作性的口腔部黏膜潰瘍:大小深淺不一、經常是一群一群地出現(也有少數的患者只冒出單一個潰瘍)。可呈現出鵝口瘡狀或皰疹狀且具有相當程度的疼痛感的口腔部黏膜潰瘍,常常位於口腔、唇部、舌部、軟硬顎部、扁桃腺、和喉咽部的黏膜上。一般來說,潰瘍的大小約2-10 mm,潰瘍的基底中心部位常呈現出黃色或白色,而圍繞在潰瘍邊緣的黏膜則往往會出現呈日暈狀的一整圈泛紅性的變化,通常會在一至三週內(範圍可自三天至三十天)自行癒合而不會留下疤痕。這樣的口腔部黏膜潰瘍在一年內至少要反覆發作過三次或三次以上才算是符合這第一個條件。

二、 泌尿生殖器部黏膜潰瘍:具相當痛感的鵝口瘡狀泌尿生殖器部黏膜潰瘍。男性可出現在陰囊、陰莖、龜頭、尿道開口、會陰部、或肛門部位;而女性則可出現在大陰唇、小陰唇、陰道、肛門、會陰部、子宮頸、或陰蒂。這些泌尿生殖器部黏膜潰瘍可以持續性地存在,也可以是已經癒合而僅留下疤痕殘跡。

三、 皮膚病灶:(a)結節性紅斑:常常出現在下肢部脛骨前的皮膚區域上。為一紅斑狀的皮膚隆起,觸感較週圍正常皮膚要稍硬一些,可具有壓痛感;結節性紅斑通常是由於脂層炎,有時合併血管炎所引起的。(b)膿皰性丘疹、痤瘡狀病灶、水泡、及外觀上像極了毛囊炎的假性毛囊炎等等:這些皮膚病灶的分布往往較為分散,而且常常反覆性地發作,出現的區域主要位於軀幹部及四肢的近端部位;此外,臉上亦可出現。

四、 眼部病灶:前葡萄膜炎、後葡萄膜炎、眼球內的晶狀體中有由發炎細胞所構成的沉澱物、或視網膜血管炎等等。這些眼部病灶常常會引發視力膜糊,懼光,淚液分泌異常,眼球泛紅,眼部乾澀,甚至眼部疼痛等等的症狀。此外,視網膜血管阻塞,視力喪失,視神經病變,視乳突水腫,以及泛眼球性眼球炎也都有可能會發生。

五、 皮下組織針頭(異物)扎刺或皮下生理食鹽水注射試驗陽性反應:貝歇氏症患者的皮膚及黏膜一旦受傷,其所引發的發炎反應往往會呈現出膿皰性丘疹狀的變化,外觀上常常會被誤認為是因為細菌感染而化膿;但事實上,這些傷口上的膿液如果送去作細菌培養,是長不出細菌來的。因此,貝歇氏症患者的皮膚在接受打針、抽血,或外傷之處往往會出現化膿性的變化,而且常常需要較長的時間才癒合。如果患者剛好沒有上述的傷口可供觀察時,醫師便會用針頭扎刺皮膚,或於扎刺的同時在皮下組織中注射生理食鹽水,並分別於二十四和四十八小時後判讀試驗的反應結果。

在上述的這五項診斷標準中,第一項的反覆發作性的口腔部黏膜潰瘍是必要的;若再加上第二項到第五項中有任何兩項出現的話,便可確立診斷為貝歇氏症。

貝歇氏症的臨床表徵

一、 反覆發作性的口腔部黏膜潰瘍:如上所述,出現的機會最高,可達90-100%。

二、 泌尿生殖器部黏膜潰瘍:如上所述,出現的機會次高,達80-90%。其中,陰道部黏膜潰瘍有時會較不具痛感。另外,有時陰唇會因為潰瘍部位發炎厲害而造成陰唇水腫,進而造成排尿困難。但若患者對秋水仙素的治療反應良好的話,排尿困難及陰唇水腫的症狀在二至三天內即可獲得緩解。

三、 皮膚病灶:如上所述,包括了常出現在下肢部脛骨前的皮膚區域上的結節性紅斑,以及分布較為分散且常反覆發作的膿皰性丘疹、痤瘡狀病灶、水泡、和外觀上像極了毛囊炎的假性毛囊炎等等,出現的機會約70-80%。此外,皮膚劃紋症及靜脈炎等症狀亦可出現。

四、 眼部病灶:如上所述,常見的症狀包括視力模糊,懼光,眼球泛紅,眼部乾澀,及眼部疼痛等,出現的機會約50-70%;其中,又以葡萄膜炎及前房積膿為其主要的病理特徵。一旦病情嚴重時亦可發生視網膜血管阻塞,視力喪失,視神經病變,視乳突水腫,及泛眼球性眼球炎等。在日本,因貝歇氏症眼疾而造成的失明(視力完全喪失)患者約佔了中年前失明患者族群的15-20%之多。

五、 皮下組織針頭(異物)扎刺或皮下生理食鹽水注射試驗陽性反應:事實上,貝歇氏症患者皮膚及黏膜上的傷口所出現的膿皰性丘疹樣變化(化膿狀)不只侷限在皮膚及黏膜的傷口上。任何器官組織,例如關節、腸胃、神經系統以及其它內臟器官,在受傷而出現傷口時,皆可產生類似的變化,故又稱之為”廣泛性的器官組織對外來的刺激所產生的過度敏感性反應”。

六、 關節炎:關節腫脹、發熱、具壓痛感以及覆蓋於關節上的皮膚發紅等等症狀,出現的機會約為40-50%。

七、 血栓靜脈炎:因靜脈血管發炎而在皮膚上或器官組織內所產生的沿著靜脈血管走向分布的皮膚或組織的紅腫、發熱、及疼痛等症狀;發炎厲害時甚至會在血管內產生血栓而阻塞整條靜脈血管。出現的機率約為25%左右。

八、 神經系統侵犯:出現的機會約1-15%,包括中風、腦膜腦炎、顱內壓升高、大腦血栓靜脈炎、顱神經癱瘓,腦幹或小腦病變性運動協同失調、肌炎、意識混亂、癡呆症以及精神病發作等皆可能發生。

九、 腸胃道侵犯:指口腔潰瘍以外的腸胃道侵犯,出現的比率約為0-25%,其中尤以日本的發生率最高,甚至可高達50%。常見的症狀包括自口腔起、食道、胃、小腸、大腸、至肛門部位的黏膜潰瘍,腸胃道血管炎,大腸炎,直腸炎,局部性腸炎,腸胃道出血,及脾腫大等。

十、 胸腔及肺臟侵犯:上腔靜脈阻塞、肋膜炎、肋膜腔積水、血管炎、肺動脈瘤、咳血、肺泡顆粒性球浸潤等等,其中尤以肺動脈瘤為本病之重要特徵。

十一、 心血管系統侵犯:血栓靜脈炎、深層靜脈栓塞、肝靜脈栓塞(Budd-Chiari症候群)、心包膜炎、心包膜積水、心肌病變、心臟類澱粉樣沉積、動脈瘤、以及動脈血管阻塞性疾病(包括無脈動性動脈血管阻塞、血管阻塞性跛行、心肌梗塞、中風、失血管滋養性骨壞死、腎動脈狹窄)等等。

十二、 腎臟侵犯:腎絲球腎炎(包括A型免疫球蛋白腎病變及其它腎絲球腎炎)、腎靜脈栓塞、腎動脈狹窄、腎性高血壓、腎臟類澱粉樣沉積、以及腎衰竭等等。

十三、 發燒及其他發炎性典型症狀:發燒、盜汗、胃口不好、體重減輕、倦怠、疲倦等症狀。

由此可見,貝歇氏症的臨床症狀表現相當地多樣化,但不見得每一種症狀都會在患者身上出現。依據各類型貝歇氏症患者其主要的臨床症狀表徵的不同,學者專家們又將其分類為眼病性貝歇氏症神經系統性貝歇氏症血管炎性貝歇氏症腸胃病性貝歇氏症皮膚黏膜性貝歇氏症、以及關節炎性貝歇氏症等等;這樣的分類意在強調患者主要所受到侵犯的器官系統以及其所出現的主要臨床症狀表現。
陸、致病機轉

貝歇氏症的病理變化

在病理學上,貝歇氏症的疾病活動病灶的主要病理變化是以血管炎以及血管週圍組織發炎細胞浸潤為主。在這些發炎細胞中,嗜中性球和嗜伊紅性球等顆粒性白血球,以及淋巴球和巨噬細胞等皆可出現。而結節性紅斑的病理切片則會看到大部分是以嗜中性白血球浸潤為主的病理變化。

當進一步地對貝歇氏症的病灶中的血管炎作深入的研究時,一些專家學者發現貝歇氏症的血管炎對大、中、小型的血管,不論是動脈或靜脈均會侵犯。是故在疾病的分類上,貝歇氏症往往被歸類在血管炎類的疾病中。

另外,專家學者們還發現貝歇氏症的皮膚黏膜上的血管炎常常是因為由免疫球蛋白M(IgM)及第三號補體所形成的免疫複合體沉積在血管內壁上所引發的,這一類的血管炎較少發生類纖維性壞死而常常可免於發生血管阻塞的後果。但是在另一方面,皮膚黏膜以外的器官組織中的血管炎就沒那麼幸運了,不但常會出現類纖維性壞死,而且嚴重時還會形成血管瘤,一旦血管瘤不幸破裂,便會造成大出血的情形。

此外,即使沒發生類纖維性壞死,貝歇氏症血管炎也常見因血管發炎而造成血管阻塞的狀況,例如血管栓塞和血栓靜脈炎等。
在貝歇氏症關節炎的病理變化部份,滑液膜炎及滑液膜組織中發炎細胞的浸潤為主要的表現,滑液膜組織的表淺層出現多個潰瘍為其主要的病理特點。當滑液膜組織發炎厲害時,滑液膜有可能會破裂。另外,不論患者有否無使用類固醇,皆可能出現缺血性骨壞死。
我們不禁要問:「到底是什麼原因讓貝歇氏症的患者產生血管炎及其他的病理變化呢?」。就如同其他的自體免疫性疾病一樣,貝歇氏症是由遺傳(基因、體質等)和環境(感染、環境暴露等)兩大因素所共同誘發的一種因免疫系統機能失調所產生的自身免疫系統攻擊自身的器官組織的發炎性疾病。

貝歇氏症的免疫致病基因

在先天的基因遺傳上,較早期的專家學者們發現了貝歇氏症的發作和患者自身是否帶有B5型人類白血球抗原(一種會影響到器官移植是否會成功的人類組織抗原)有關。之後的研究則進一步地發現了B51型人類白血球抗原(構成B5型人類白血球抗原的其中一部份)和貝歇氏症的發作有更密切的相關性。而近來在日本的研究則更一步地發現B51型人類白血球抗原可再區分為5101、5102、和5103三種亞型,其中又以5101亞型與貝歇氏症的發作有最密切的關係。

除了B5和B51型人類白血球抗原之外,同樣是在日本作的研究發現DRw52、DR5、及MT2型人類白血球抗原亦和貝歇氏症的發作有關。而在英國的研究則發現貝歇氏症的發作與DR7型人類白血球抗原有關,反而和B5和B51型人類白血球抗原較無相關性。另外,尚有其他的基因遺傳研究發現DRw6和Aw31型人類白血球抗原亦可能與貝歇氏症的發作有關。這些結果顯示不同種族之遺傳因子可能不同

此外,如果貝歇氏症患者帶有B12或DR2型人類白血球抗原,則較容易出現皮膚黏膜及關節炎的病灶。而帶有B5和B51型人類白血球抗原的患者則較易出現皮下組織針頭(異物)扎刺或皮下生理食鹽水注射試驗呈陽性的反應。另外,一項在中國大陸進行的研究發現B51型人類白血球抗原較易出現於男性患者、眼部受到侵犯的患者、以及同時表現出口腔部黏膜潰瘍、泌尿生殖器部黏膜潰瘍、皮膚病灶、和眼部病灶的完全型貝歇氏症的患者。至於近年來所發現,常見於貝歇氏症患者身上合併發生的脊椎炎和薦腸關節炎則和B27型人類白血球抗原有關。

那麼,帶有那些遺傳基因的人較不容易發作貝歇氏症呢?
答案是擁有DR1和DQw1型人類白血球抗原的人較不容易發作貝歇氏症,原因很可能是因其具有某種保護性的效用。

病毒或細菌感染

在後天環境上,目前的研究認為貝歇氏症的發病大致上是和病原體的感染有關;其中,又以單純性皰疹病毒、鏈球菌、及結核菌這三種病原體的感染最有相關性。

單純性皰疹病毒感染易出現在抵抗力不好的患者身上,許多的研究顯示貝歇氏症患者發病時,在臨床上和實驗室檢查上皆出現同時合併有單純性皰疹病毒感染的證據。

而鏈球菌感染則是因為一些貝歇氏症的患者常在拔牙或扁桃腺發炎後發病。加上使用各種鏈球菌抗原對貝歇氏症患者進行皮膚測試時發現產生相當高的陽性反應率。而且在治療貝歇氏症的口腔部黏膜潰瘍、泌尿生殖器部黏膜潰瘍、關節炎、血栓靜脈炎、結節性紅斑、和血管炎時,投予盤尼西林(Penicillin,一種用於治療鏈球菌感染的抗生素)可獲得不錯的療效,因而被認為和貝歇氏症的發病有關。

至於結核菌的感染方面,研究顯示貝歇氏症的患者中,約有三分之一可找出結核菌感染的臨床證據。而對PPD試驗(篩檢患者是否曾經受過結核菌感染的試驗)呈陽性反應的患者幾達一半,這也暗示了結核菌的感染可能和貝歇氏症的發作有關

相關疾病

許多的免疫系統失調性疾病常常會和其他的免疫系統失調性疾病合併發生,例如全身性紅斑狼瘡合併發生類風濕性關節炎及乾燥症,或是硬皮症合併發生多發性肌炎及自體免疫性肝炎等等。免疫系統的失調常常是在整個巨大的免疫系統調控網路中的某個部分出了問題,進而產生連鎖反應。

目前的研究顯示最容易和貝歇氏症合併發生的免疫系統失調性疾病就是僵直性脊椎炎:在貝歇氏症患者身上合併發生僵直性脊椎炎的機率約為1.8-27.2%。另外,更有8.3-34%的貝歇氏症患者在臨床上表現出現腸關節炎。正因為如此,往往被歸類在血管炎類疾病中的貝歇氏症有時候也會被一些專家學者們和僵直性脊椎炎、萊特氏症候群、乾癬性關節炎、以及發炎性腸病相關性關節炎等一起共同歸類為血清陰性脊椎關節炎。

此外,腎絲球腎炎,特別是A型免疫球蛋白腎病變,亦常被報告會在貝歇氏症患者身上合併發生。
另外,亦有專家學者曾報告過一些反覆發作性軟骨炎合併發生在貝歇氏症患者身上的病例,這些病例被特稱為MAGIC(魔術)症候群(Mouth and Genital Ulcers and Inflamed Cartilage)。一些其他的疾病,例如全身性紅斑狼瘡、白血病、以及Sweet氏症(急性發熱性嗜中性白血球浸潤性皮膚炎)合併發生在貝歇氏症患者身上的病例亦曾被報告過。

貝歇氏症的治療方式

治療貝歇氏症的藥物種類及方法很多,一般來說,如果沒有重要的器官或臟器(例如心臟血管系統、肺臟、腎臟、神經系統、視網膜、血液、腸胃道出血等)受到侵犯時,可先使用副作用較小的藥物;如果評估發現療效不佳,便可再加上或改用療效更強的藥物。
比方說,當只有口腔部黏膜潰瘍時,可先使用局部性類固醇藥膏塗抹;但如果有重要的器官,或血管波及,或疾病活動性增高而有侵犯臟器之虞時,則可改投予全身性的口服或靜脈注射的類固醇或免疫調節劑

一、秋水仙素(使用的劑量約每天1.2-1.8mg)對於貝歇氏症的皮膚黏膜病灶、關節炎、及眼部病灶等均有療效。

二、Levamisole原本是作為免疫系統促發劑以及治療蛔蟲及鉤蟲病的驅蟲劑。但因為其亦具有調節CD4/CD8-T淋巴球和調節B淋巴球及T淋巴球功能的效果,同時其構造中的硫基側鏈和D-Penicillamine(一種免疫調節劑)的構造類似,故也被用來當作是治療貝歇氏症的一種免疫調節劑。

三、Dapsone原本是作為抗痲瘋病的主要藥物,復因其具有抑制吞噬細胞內的溶小體酵素及抑制血漿中補體活化的作用,故而也被用來治療貝歇氏症。

四、Thalidomide原本是用來治療嘔吐,以及作為安眠藥之用。除此之外,亦被用來治療結節性紅斑(特別是對因痲瘋病所引起的痲瘋性結節紅斑尤為有效)。近年來,亦因其所具有的免疫調節作用,故被嘗試用來治療僵直性脊椎炎、萊特氏症候群、以及貝歇氏症等自體免疫性疾病。可惜因其所具有的致畸胎性及可能導致周邊神經病變的問題,大大地限制它在臨床上的應用。

五、非類固醇性消炎藥(NSAIDs)具有抑制組織發炎及止痛的效果,對治療貝歇氏症關節炎及脊椎炎尤為有效。

六、除此之外,對腸胃病性貝歇氏症可投予Sulfasalazine,而對貝歇氏症血管炎所造成的血管阻塞則可投予Prostacycline、抗凝血劑、甚至促血栓纖維溶解劑等。

當貝歇氏症侵犯到重要的器官或臟器,特別是中樞神經系統與眼睛時,免疫調節劑中的Chlorambucil在治療這一類的貝歇氏症上所扮演的角色尤為重要。在1970-1980年代,它曾經是治療貝歇氏症的明星藥物,可惜的是它的副作用相當大,可能會產生血球缺乏症、感染症、無精蟲症以及致癌性等。因此,其他種類的免疫調節劑如Azathioprine、Cyclophosphamide、以及甲氨喋呤(Methotrexate)等也曾被嘗試用來治療貝歇氏症。其中,Cyclophosphamide的療效不錯,而且以脈衝療法的投藥方式所產生的副作用亦較低。

七、近幾年來,Cyclosporine在治療貝歇氏症上的運用越來越受到重視。在藥理作用上,Cyclosporine調節CD4-T淋巴球的功用和Chlorambucil相似;同時,在治療貝塞特氏眼症及神經系統性貝歇氏症的療效上亦和Chlorambucil一樣好。唯需注意的是此藥仍有腎毒性、腸胃道和神經系統的副作用、以及可能會使尿酸和血壓升高的問題。

八、Penicillin和Alpha-Interferon(干擾素)主要是分別針對可能是誘發貝歇氏症的病原體的鏈球菌及單純性皰疹病毒來進行治療,但可能也有一些其他的免疫調節機轉參與其中,有幾篇報告說明這兩種藥物的療效均不錯。

九、原用於治療結核菌的INAH對PPD試驗(篩檢患者是否曾經受過結核菌感染的試驗)呈陽性反應的結節性紅斑患者的療效不錯,但針對貝歇氏症的其他症狀是否具有療效仍有待評估。

十、其他的療法如血漿置換術及輸血(用於治療葡萄膜炎)等,則尚在實驗階段。

結論

貝歇氏症是一種以血管炎為主要病理變化的自體免疫性失調疾病,由遺傳(基因、體質等)和環境(感染、環境暴露等)兩大因素所共同誘發的一種自身免疫系統攻擊自身器官組織的發炎性疾病。

貝歇氏症的臨床症狀表現具有相當的多樣性,而且症狀表現的嚴重度差異亦相當大:小自鵝口瘡、口腔黏膜潰瘍、泌尿生殖器部黏膜潰瘍、皮膚紅斑疹、痤瘡、水泡、外觀極像毛囊炎的假性毛囊炎、關節炎、以及表皮血栓靜脈炎等等,大至視網膜血管炎、視力喪失、中風、腸胃道出血、肋膜炎、咳血、動脈瘤、心包膜積水、心肌病變、腎絲球腎炎、腎衰竭等等。也正因為貝歇氏症的這種特性,在疾病初發,只出現些許口腔潰瘍或皮膚紅疹的時期未能妥善就醫接受治療的話,接著發作的就可能是視網膜血管炎、視力喪失、中風、腎衰竭、腸胃道出血、或咳血等重大器官侵犯。

一般大眾並不太認識這個疾病。是故往往怕罹患了個不太光彩的傳染病而諱疾忌醫,或因誤認為是別的疾病而四處尋求偏方,這些都不是面對疾病的健康心態。正確的作法是:一旦發現自己的身體出了問題,便要參考所述之病狀表徵,儘速至各大醫療院所的風濕過敏免疫科就醫,以尋求專科醫師的意見及協助。醫師亦會嚴守患者之隱私,並全力提供醫療上的協助,使疾病得到最佳治療。

什麼是貝歇氏症” 有 1 則迴響

  1. 1990年ISG的診斷標準必須1年內反覆發生口腔潰瘍3次以上,可能會使貝西氏症的確診延後,也延誤了重要器官的治療先機,因此在2006年The International Criteria for Behçet’s disease(ICBD) 將診斷條件做了更動:反覆生殖器潰瘍為2點、眼睛病變為2點、口腔潰瘍為1點、皮膚病變為1點、血管病變(表淺靜脈炎、深部靜脈血栓、大靜脈血栓、動脈血栓、血管瘤) 為1點、針刺試驗陽性為1點。上述累計3點或3點以上則可診為此病。但到了2013年,口腔潰瘍改為2點,另增神經症狀為1點,4點或以上可確診。引用來源: 高雄榮民總醫院醫訊  作者:兒童免疫科 農寶仁醫師 http://cms03p.vghks.gov.tw/periodical/pdf/102/1611/P010.pdf

發表迴響

你的電子郵件位址並不會被公開。

你可以使用這些 HTML 標籤與屬性: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>